由天则经济研究所主办、天则公用事业研究中心协办的医疗改革—管制与市场化论坛于2007年4月3日在北京马哥孛罗大酒店成功举办。
本次论坛的主题是探讨如何保证医疗作为公共产品和公共服务的质量，满足公众的基本生活需要，从而促进社会和谐发展。论坛有来自北大，人大，清华及中国政法大学，医疗业界，国内知名媒体及外国组织的90名代表参加。
本次论坛得到了各与会专家及国外学者的大力支持。天则经济研究所学术委员会主席张曙光教授与会并致辞。德国巴伐利亚州拜罗伊特大学社会法及健康经济学研究中心Peter.Oberender教授对德国医疗事业改革现状，秩序政策理念及是否需要一个强力政府做了精彩演讲。来自北京师范大学社会发展与公共政策研究所的顾昕教授就基本卫生保健中的国家与市场关系进行阐述，并得出市场化与公益性可通过公私部门伙伴关系而兼得的结论。此次论坛与会专家包括天则经济研究所所长盛洪教授，中国社会科学院经济研究所朱恒鹏教授，赵农教授，中国人民大学程漱兰教授，中国医药发展研究中心常务副主任吴清功先生，他们分别从各个视角探讨了如何寻找更有效的医疗改革途径，并从制度层面进行深入交流。会场整体互动性较强。气氛活跃。
背景：
据媒体报道，国务院医改小组设在国家发改委，由发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。如果不出意外，医改大方案今年上半年即可出台。虽说这个时间表还很不确定且很有弹性，但是，毕竟给了国人一个可以翘首以待的时刻。
据信，医改小组比较青睐政府承担公共卫生及全民基本医疗的“英国模式”。 我们期待着一个适度、可持续的新医改方案健康的诞生。
会议现场 会议现场
张曙光教授致开幕词 主持人高岩先生
朱恒鹏教授做主题演讲 程漱兰教授做主题演讲
顾昕教授做主题演讲 Peter.Oberender教授做主题演讲
张曙光教授赠予Peter.Oberender教授礼物 盛洪教授做主题演讲
赵农教授做主题演讲 吴清功主任做主题演讲
实况报道
主持人：
尊敬的各位朋友，各位来宾，大家上午好！自我介绍一下，我叫高岩，来自北京天则经济研究所，非常感谢大家积极参与我们这次论坛。
大家都知道天则经济研究所是中国一间著名的民间智库，十几年来在张曙光老师，茅于轼老师，樊纲老师，盛洪老师这些学者的领导下，我们关注中国的宏观经济学的研究，也重视制度经济学的研究，以及制度经济学在中国的应用。
在2004年、2005年、2006年的时候我们也曾经接受福特基金会对我们的委托，专门研究中国经济人权现状，当然在中国经济人权研究的方方面面里面，我们感觉到教育、医疗恐怕是最基本、最重要的。特别是医疗，我觉得在最近两会前后，关于中国的医疗制度改革，关于中国医疗制度的发展趋势，恐怕是社会上非常大的一个热点，我们看到政府有关主管部门领导在网上对媒体说在中国实行全民医保那是不可能的，没过一段时间，国务院的有关领导又出来说在中国要实现全民医保势在必行。其他的一些媒体和舆论上关于医保的研究就更多了。医疗问题毫无疑问是一个社会能够和谐有序健康发展，包括公民基本经济人权的非常重要的方面，据说在今后不长的时间里面，我们医疗改革方案就要出台，各种各样关于医疗改革版本也非常多。我觉得在这种情况下，天则经济研究所作为关注中国制度变迁非常重要的民间机构，我们觉得有必要组织这样一个论坛，帮助我们理清对中国目前医疗的现状，医疗制度的症结以及医疗制度改革的基本原则和路径，这是我们今天举办这次论坛的非常重要的目的。
本来应该在开会之前先把有关专家跟各位来宾介绍一下，但是非常遗憾，咱们北京交通实际上也是造成社会不和谐的很重要的方面，我们请的德国专家，还有朱恒鹏老师，目前就堵在西单路口的边上。因为时间已经过了五分钟，我们就优化一下我们的时间安排，我们先请天则经济研究所学术委员会主席，中国著名的经济学家张曙光教授致词。
张曙光：
大家上午好！首先我代表天则所对大家能够参加这次论坛表示欢迎。这次论坛的题目是“医疗体制改革：管制与市场化”，我觉得这是非常重要的一个题目，而且我感觉与教育改革，特别是我们前一段走的路程是不成功的，积累的问题非常多。所以，社会都关注这样的问题是一个理所当然的事情。而且医疗、教育的问题和每一个人都相关，咱们生老病死，你说哪一个环节离得了医疗，这是不可能的，你一生下来就和医院发生关系。所以，医疗这个事情真是一个大事。
从我们前一段的改革的不成功，我觉得问题不是一方面的，而是相当多的方面，恐怕光就医院来看是不行的，需要把药物的研发、生产、流通，把医院的结构运作各个方面，再把政府对于医疗这样一个行业的政策和政府的一些行为，比如政府的管制，把它都联系起来考察，才有可能得出一个比较全面的认识。也可能从这里边才有可能找到我们进一步改革的方向和办法。
大家可能看报纸，我拿了一份报纸来，是讲医药生产的状况和流通的状况，说实在的可能有人也看到了，我觉得可以说触目惊心。医药的生产之所以乱，恐怕和医疗体制密切相关，这里面报告什么事情？我就从它谈起，咱们提出一系列的问题来思考。说现在上千种新药，这是广东的招标，但是实际最后招标是1339种，结果最后查下来，真正是有创新的新药是35种，一个药品有好多的名字，这里面说阿提霉素（音）有商品名的97个，唑旋氧酸星（音）有商业品32个，可林霉素66个，甲丁酸星（音）61个，头包它定（音）有59个。
这个很有意思，一个多少名，还不说有多少个规格，多少个包装，多少个其他的东西。大家想想这样弄下来是什么结果，一种药，咱们要市场上买的时候你怎么选择？还有药价的问题，这里面报告的是一家公司生产的阿为酸钠（音）注射液，最高价格是253.1元一只，而另外一个公司同类同规格的药品最低价格是1块，同样的东西相差250倍，这是很好笑的事情。一家企业生产的睡宁丸，原报价36.68元，结果经过专家谈判以后降到0.13元，降价幅度是99.66％，简直是好笑的事情。还有同样的聚集泡（音）注射夜最高价格是42.03一支只，最低是0.24元，相差175倍。而且生产是这样，流通环节的层层加价，出厂价10块，第一个环节再加10块，到省里面批发环节再加10块，到最后消费者手里就是100块了。
这个状况说实在的，我觉得医疗体制到了非改不可的程度，为什么我们的药品生产是这个状况？为什么生产环节都这么乱？为什么流通环节层层加价，把药品的价格抬成这个样子，为什么？我觉得实在的确是应该从这些问题里面问个为什么？就像这个状况，为什么同一个药，同样的规格，同样的东西，有的报价1块，有的报价250块？为什么有这么大的差距？我想这个问题从这个环节，我们可以提出一系列问题来，为什么发生生产状况里面这样大的问题在里面。这正好是昨天的报纸上登的，我拿来了。这是咱们看医药的生产和流通环节的状况是这个样子。
那么，我们从医疗医院的状况来看，我觉得恐怕也有一系列的问题在里面。早晨电视上广播排队，你想想咱们医院里面挂号排队就是一个大问题，而且我看同仁医院眼科排队，而且出现黄牛党，是这种状况，有人几乎排了几次队都排不上，半夜里起来，你说这是治病还是得病？先说排队，再看医疗，医疗的话，你看病的话，感冒去坐到那三分钟解决问题，至于药价就说不上来了，咱们去年发生的几起，一个是东北沈阳的一百几十万的住院费，还有深圳的也是几十万的住院费，这样的荒唐事情。至于说开的药很多东西用不上的，这个情况有的是。
你可以看到为什么排队？为什么是这个样子呢？咱们本身医院的医疗机构的结构就出现了问题，你可以看大医院人满为患，社区医院门可罗雀，为什么是这样，为什么没有人去？当然，现在要发展社区医疗，很多思想问题不先解决，发展也发展不起来，政策问题不解决，也发展不起来。你医疗重点是放在大医院里面还是基层？我们过去走的一贯是大医院的路子，而不是重视发展社区这样一些医疗机构。如果你真正把国家医疗的重点放在这个地方，你就是另外一种考虑了。
还有，咱们可以看城乡之间医疗上的差距，大医院都是用在城市，农村里面缺医少药的情况相当严重。为什么是这样？我觉得也需要问一问，也需要思考。至于说医院里面，咱们可以看到医院的维持要靠药来维持，医生的收入要靠药来养，那这个医药市场不乱才怪呢。所以，咱们可以看到现在销售人员和医院里面的采购人员结合，就使得药价变成这个样子，也使得医院医生的操守、医德也出现很大的冲击。所以，我们医疗本身确实也有很多问题在里面，医院的问题确实是这样。所以，咱们现在看医院的投诉很多，以为医疗事故很多，你可以看到现在大概医院的投诉，医疗的官司可能占到一个相当大的比例。这是医院的情况。
再看政府对医疗行业的管制，之所以新药这么乱，1300多种里面只有35种是新药，这和我们政府的责任有关，监管的环节怎么样？为什么有些新药都没有试就用到临床上去了？为什么药品真正监管人，卫生部的药品司的司长，为什么寻租腐败，最后变成这个样子？就是在药品的审批上做文章嘛，这是他很重要的一个方面。咱们政府监管，管药的药价，结果药价管住没有管住呢？是你在审批，但是结果可以看到，发改委最近又降了一次药价，降了多少次了，一降价，这个药就没了，就从市场上消失了。为什么是这个结果？本来一件好事情，让老百姓节省一下，药品降价，大家都皆大欢喜，但是结果呢，是什么降价，什么药退出市场，企业不生产了。为什么是这个样子？我觉得这一系列问题都值得我们思考，我们为什么今天这个医疗问题走到这么个地步？我觉得这是关系到全民身体健康的一个非常大的事情。关系到我们国民的身体素质的大事情，而且咱们可以看到医疗行业的混乱已经不仅关系到人民的身体素质，而且关系到整个民族的精神素质的大事情，医药的腐败不仅仅是医疗行业，而且是医疗生产，药厂的生产是这个样子，其他的生产就是好的？就没有问题？我看也不见得，因为它是一种制度之下的产物。
所以，我觉得我们今天这个会来讨论有关医疗体制改革的问题，到底我们该监管哪些？该怎么去监管？哪些该市场化？怎么市场化？我觉得我们在这个过程中间，大概最大的失误是一方面不该市场化的东西，我们市场化了，另一方面该监管的东西我们又没有管住，又没有管好，这两个东西扭曲了，分离了，所以才造成今天这样的结果。而这个结果在渗进各个利益集团的利益进去，大家都在这个地方去争夺，去寻利，就使得这个问题更加复杂。
所以，我觉得医疗的问题尽管是一个行业，但是从这一点也可以看到我们整个社会上的一些问题。所以，我觉得今天我们有很多专家，他们都做过一些比较长期的研究，进行多一些深入的调查，他们提出来的很多报告确实都会对这个问题作出进一步的更加深刻的说明。其实我讲这些也很多是从他们那学来的，因为我没有专门研究这个问题，尽管在看一些东西，但是没有进一步的思考。我之所以讲这几个问题，也只是提出一些问题，为什么是这个现象。我想我们今天专家的讨论里面，会给有些问题一些答案来，而且大家在讨论过程中间，也会对一些问题的认识进一步加深。我想我就讲这些，作为一个开场白，能够使得我们的讨论更加深入。谢谢！
主持人：
感谢张曙光老师的开场白。虽然短短几句话，但是对中国目前医疗的一些现象，很离奇的现象，令人难以理解的现象提出了问题，为什么在这样一个关系国计民生和关系每一个人健康生活的问题上，受利益驱使出现了很多的扭曲。作为制度经济学的一个研究机构，显然我们说我们在分析这些扭曲，在利益驱使下产生的这些现象，深层次来讲，肯定和制度安排有直接的关系。接下来，可能后面的几位学者都会从这样一个角度进行分析。现在，今天上午这个单元演讲的专家都已经到位了，请允许我占用一点点时间给大家介绍一下，首先是来自于德国巴伐利亚州的对经济法和经济学方面有研究的Peter.Oberender先生。接下来是来自德国基金会的Rain先生和他的助手。接下来是来自于中国社科院的，在医疗制度改革方面很有建树和研究的朱恒鹏博士，接下来是中国人民大学的博士生导师程漱兰老师。
接下来，我们按照会议的议程安排，首先请朱恒鹏博士做演讲。
朱恒鹏：
各位上午好！
我做了一个课题，就是研究我们国家药品定价的问题，而课题本身目的更大的范围是如何给农民和农民工提供医疗保障。既然提供保障就涉及到保障成本问题，刚才张老师已经重点谈了，咱们国家对医疗成本很重要的方面就是药品成本太高，我们就讨论一下为什么药品成本这么高，而且药品支出在整个医疗费中占这么大的比重，我做了这方面的一个研究。下面要讲的就是我研究的主要内容。
主要内容有五点。
其实大家关注药价问题，在国内好多都把药价高归结到流通模式和体制上，当然这是有中国特色的一个说法，因为流通是过去体制的一种划分方法，生产、分配、流通、消费。按照现代经济学的话，很少把流通作为一个单独的环节的。我重点回答一个问题，为什么药价高？
在回答这个问题之前，我们首先要了解一些背景，我们国家的药品价格和其他商品、服务差异很大，药价是一个仍然受政府管制非常厉害的领域。在我的感觉里面，除了烟草和教育，管制这么严格的领域已经越来越少了。管制的方法第一个是直接政府定价，现在发改委已经30次发布药品降价目录，这就是很典型的体现。发改委制定每个药品零售最高价，按照规定来说，医院药店等机构零售药品价格可以比这个价格低，但是不可以高。而事实上药店和国内的公立医院是突破这个价格的。这个价格其实很简单，了解中国计划体制的人都知道，方法很直观，问一个农民给一个商品怎么定价？他会说算一个成本，然后再加一个合理利润，而这就是发改委定价的思路。这个方法听起来，特别是对普通民众一讲，他们认为这个方法非常好，成本必须弥补，让人赚一个合理的钱，当然利润并不高，大约10％的毛利。但是，事实上了解经济学的人，或者是实际工作中有经验的人都知道一个关键的问题，就是你怎么知道成本是多少。我们国家一个根本的问题就是发改委根本不知道成本是多少，这就是计划经济失败的一个原因。你计划必须要了解信息，但是你了解不到这个信息。
我们国家4700家药厂，一种药品最厉害的上千家生产，少的也是几十家生产，大家知道成本差异肯定很大。到底多大呢？大家都有体会，就像你的作业做得怎么样，老师和家长是很清楚的。而企业要想隐瞒成本，多报成本，发改委既没有发现，也没有积极性去发现，这些定价主要是医保目录的药，但医保目录药并不多，2000多种，占市场的种类仅20％。但是，医保目录的药却占整个销售额的80％。
再一个问题，就是我们发改委给药定价的时候，特别是涉及到一个单独定价机制，通俗的讲就是比较好的药，发改委可以做单独定价政策，定的价格比同类价格高。比如同样是抗生素的药，一般药是10块钱，而你这个药证明符合条件，疗效好，或者是成本低，就可以单独定价，20元、30元、40元，优质优价，这是很正常的。但是，这个里面却有很大的空子导致药品价格的上涨。如果没有单独定价政策，每次发改委强行降价，我们看到的是低价格，但是事实上每次一降价，低价药就不生产了，而是换一个名成新药了。
我们看实际的价格形成机制，它有很多构成因素，这些构成部分对他们来说很直观，就是成本。（这里面稍微提一下，国内药研发方面成本不高，只相当于国际大企业研发成本百分之一二，甚至不到。）中国的成本构成，药价当中有一部分回扣是分个人和医院机构。还有一个医疗机构的经销差价，这个从毛泽东时代开始就有一个医药统一政策，允许医院卖药赚取15％的毛利，补充医院的经费。虽然现在比当时复杂一点，但大致还是这个政策，就是经销差价。回扣还有一个是医院拿的，分两部分，一个是明折明扣，这是政策允许的；另外一个是暗扣，即私下里的回扣，但是这个是给医院的不是给医生的。我调研了五家药品企业，三家医院，我们是按新药算的，就是单独定价零售的药价大约50％是医院拿走的，包括医院的利润、回扣和医生个人的回扣。
实际上我们探讨药价高的时候，按照我们经济学上思路，是很容易找原因的，一个商品价格高，要么是成本高，要么是利润高。成本高肯定与生产技术或者生产方式有关，另外还与体制有关。如果一个商品的利润比其他商品利润高，肯定是这个产业存在垄断，或者是不完全竞争，因为一个完全竞争的产业，肯定不可能长期获得比别人高的利润率
下面，我们探讨为什么出现这种市场结构。
在生产上我们国家成本高，主要是低水平企业太多，行业集中度低，规模化程度低、物流配送水平低，经营费用高，流通环节多，效率低。
药价高主要是利润高。利润高的原因主要是来自于医疗体制的扭曲，而这种扭曲来自于政府管制不对。我们国家药品零售有一个很有意思的特征，就是如果两种商品是替代性的，哪个商品价格低哪个商品的需求大，两个商品原先的价格是这么一种关系。但是当相对价格发生变化的时候，我们会选择相对价格降低的商品，这是替代商品的一个标准特征。然而在我们国家的医疗市场不是这样，如果两种药品功效基本类似，哪个价格高，医院要哪个，如果两个药品相对价格发生变化，医院要相对价格上升的。这和正常行为不一样，因为正常情况下是同样的功效我们要便宜的，医院却买贵的，这就是反常。
我们医药市场的垄断，必须要提到我们医疗行业的特殊性。其实在经济学上看，医疗行业并不特殊，它的所有特征在其他行业都可以找到，但是医疗行业有一点和其他行业不一样的事。第一个特征是信息不对称，医生和病人之间，医生让你买什么药就买什么药，因为医生知道什么药治你的病，你不知道。其实信息不对称是所有的行业都有的，比如买轿车，买计算机都类似，买的不如卖精。但是医疗行业信息不对称比其他的行业厉害，厉害到什么程度呢？刚才说的轿车和计算机，可以通过产品的标准化和质量的统一让顾客知道。即使我不了解车的技术和质量，但是我大致知道这个品牌和规格，根据这个就可以判断，你蒙不了我，你拿夏历卖奥迪的价格是不行的。但是医疗不同，不同的医生，不同的医院对你的诊断不一定一样，同样的诊断开的方也不一样，哪个对呢？你不知道，甚至医疗专家可能也不清楚。所以，这个信息不对称要严重一些。
第二个是医疗服务和医药需求严重缺乏价格弹性。你能买得起你就买，价格涨20％、50％你也得买。比如大米卖一块五，我一个月吃30斤，卖15块钱也要吃30斤，不能饿死啊。这个就是缺乏价格弹性。如果市场是垄断性的，缺乏价格弹性的商品可以把价格抬得很高；但是如果市场是竞争性的，即使缺乏弹性，也不一定涨得很高。比如食品行业需求性比药品高，但是卖馒头的很难抬高价格，而药品却可以提高，因为食品行业是竞争性的，药品是垄断性的。
第三个特征，医疗行业是医院和医生自己垄断的。卖馒头的谁都可以，馒头的差异不会太大，但是医生不是谁都可以干的，加上开医院成本太高了，所以医疗市场有一定自然垄断的特征，医疗服务医生想抬价就可以。但是我说的是医疗服务市场，不是药品市场，因为药品不具有自然垄断特征。为什么现在的药品都是标准化产品，谁都可以卖药？药是非常关键的，关系到人民群众的生命安全，所以我们药是不能乱开的。国家的药品批发管制是很严的，但是管制很严格的批发行业却有16000家批发企业，看到这个数字就知道这个管制是什么结果？不管制的行业随便可以拿到牌照，管制的行业只要送礼就可以拿到，所以说事实上管制效果并不好。
医疗行业还有一个特征就是有不确定性，即谁都不知道什么时候要吃药。我们国内医疗体制存在一个问题，就是由于我们的管制导致公立医院在医疗服务市场有行政垄断地位。第一个行业技术管制，想建医院跟办学校一样很难。所以现在的医院97％是公立的。第二个，国内的公费医疗和医疗保险定点医院基本上都是公立的。这两个特征，导致了医院在自然垄断上又加上行政垄断。享受公费医疗和医保的都有这个体会，由于医院定点的原因，就是区域布局，病人一般说不会得病就到处跑，你只有在那家医院看病才能报销，就使得作为患者选择医院的范围非常小。患者就是需求者，他的选择范围小了，供给者就形成垄断地位了。
如果没有这里提到的问题，到公立医院找医生看病问题不大，他开了方我可以到外面买药。但是，国内有硬性规定，处方药只能是医院的医生开，而且基本只能是从医院拿处方药。因此，公立医院就垄断了处方药的零售，形成了你看病必须到这个医院，拿药也必须到这个医院。我们公立医院控制了处方药零售的80％，从这就可以看到公立医院的垄断地位非常强了。
国家公立医院成了一个双向的垄断者，它有4000多种加药，每种药的生产企业有数百家，所以药厂是竞争性的。但是订购药只能医院定，虽然现在放开药店可以卖处方药，但是必须拿着医生的处方，而且药店是不能报销的。在这种情况下，你会发现药厂要求医院买它的药，要不然它基本没处卖了，因为医院占80％的市场。如果你进不去，去占20％的市场很困难，特别是生产处方药的。而对于患者来说，你除了到定点的公立医院看病之外，就没去处了，要想吃药也必须到这来。既然你只能到我这来，我就可以让你多买药，这个就是供给和需求。药是比较品，不像买轿车、买房子是奢侈品，你是必须要吃的，所以我价格就开到和你的支付能力一样高。在调研中我通过私人关系获得一个说法，他们直接承认，有这种开方子的方式，医生问你今天带了多少钱，你说带了500，他说就给你开498，留出坐公共汽车的钱。更直接的，比如我们的主任可厉害了，他不问你带多少钱了，因为长期的病人警觉了，带了500说带了200。他就跟你聊天，问你吃什么，根据你吃什么判断你的支付能力，吃盒饭的跟吃龙虾的支付能力肯定不一样。看你的支付能力强，就开进口药；看你的支付能力差，就开普通药。当然医生也会察言观色，根据你的风度气质判断你的支付能力。
我们公立医院在药品零售上完全是行政垄断，而如果没有前面讲的行政管制措施，处方药药店卖是没有任何问题的。患者在医院开方，但可以出去买药，药品是标准化产品，它的标准化程度和技术含量并不高于轿车、彩电和计算机。既然满大街可以开国美，满大街开药店其实没有问题。但发改委觉得这个东西不能乱开，都卖药了管不住，而实际上我们国家也没有管住。所以，关键的问题是药品零售存在垄断。如果医院也卖药，药店也卖药，药价高不起来，但是只有医院能卖药，或者是只有医院这可以报销，就不一样了，所以只能以药补医，这是医疗市场的特征。
政府管制的问题。
第一个是政府定价，既不反应成本也不反应供求。如果你问药厂和医院，它们都对发改委的降价目录不屑一顾，第一句话是我们有些要价比他定的还低；第二句话是，上面有些药我们根本不卖。第二个问题是什么呢？新药审批，在我们国家新药审批很容易，三个月可以拿到一个新药批号，而在美国一个新药从研发到最终拿下批号来得十四五年。美国整个投资十二三亿美元，国内的投资上千万，但不是研发投资，而是行贿成本。研发成本不高，找一个医学院附属医院，做一下临床实验，多则几百万，少则几十万就可以。医生拿回扣是商业贿赂，但是医学院的这个商业贿赂是避免不了的，不说是给你贿赂，而是说给你研发经费。但你不能不允许企业支持大学搞科研吧？如果你禁止企业向大学捐款或者提供科研经费，这个不合适。我们新药审批很容易，三个月大家可以想象拿到的是什么，就是旧药换一下新名字。比如各大电视台的广告柴兰口服液，以前叫柴胡，现在叫柴兰口服液；以前一盒三毛钱，现在一盒50块钱。
发改委两个部门，一个部门支持创新，每年投资很大，希望有自己民族品牌和自己自主创新的药。还有一个部门审批单独定价，如果这个企业老老实实搞研发，投入八个亿花十年研发了一个新药；而如果我这个企业给药监局和发改委这个部门1000万，三个月可以拿到新药的批号，大家会怎么想？你是傻子，花八亿干十年，我三个月一千万，但我们都是新药，都享受单独定价政策。所以，发改委是这边扶持创新，那边打击创新，这就是我们管制很重要的特征。
还有一个收益率管制。
医院有一个特征，越贵的药越进，降价的药不进，为什么这样呢？就是发改委硬性规定医院卖药毛利不能超过15％。这个就意味着你进10块钱的药可以赚一块五，进100块钱的药可以赚15。10块钱的药是柴胡，100块钱的是柴兰口服液，这两个药都治感冒，只要开给患者，他都得买。你作为医院，作为医生，进哪个药？当然进100块钱的，因为我可以赚15，而进10块钱的只赚1.5元。当然你可能在良心上不舒服，坑人家钱了，但是良心值多少钱了？良心太值钱的医生一拍桌子说我不干医生了，太黑了。所以，好医生走了，他不走怎么办呢？他第一要开低价药，医院没有；第二个没有回扣，穷了老婆都不愿意，天天骂他，你这样的医生有什么用，大街上卖红薯的都比你赚的多。所以，他就要改行，而不改行就要堕落开高价药。
招标采购就不讲了，总之是导致政府管得越来越多。
因此，我们的结论是药价高的原因是公立医院垄断了药品零售行业。
第二个问题是我们的药价高，但医生价格低。
我们的挂号费只有四块钱，专家门诊不过14，尽管有特殊门诊，那是100，但它是市场化的结果。14是什么意思呢？一个教授给你看病，10多分钟，如果这个教授比较认真，给你看20分钟，就14，医院扣14块，他拿10块，这和街头算命的收入相当，这就是医生的价格。所以，医生便宜，药贵。医生本来在医院是很重要的，反而相对轻视了医生。当然我们检查费也贵，医院也重检查。后果就不用说了，药价高，吃的药太多，最后，形成了一个卖药的利益集团。
我们知道药价高的原因了，想改革，怎么改？现在有两个改革思路是政府提出的，一个是医药分离，就是医院不能卖药，这个听起来解决我们的问题，你不能垄断药价，现在不让你卖药了，你还能提药价吗？这个方法是本。但是我的观点是这个方法不需要，也不必要。怎么不需要呢？医院卖药是垄断的问题，你不让它垄断就可以了。第二，医院裁员是做不到的。什么时候可以做到？只有我在这上班也没有工资，不上班也没有工资，这个时候裁员可以，但是你拿着高工资的时候裁员是不行的。
第二个就是所谓的医药收支两条线。医院卖药可以，但是卖药的钱不能给你，先交给卫生局，卫生局再给你。我觉得这个还不如第一条，医院垄断卖药，它仍然可以抬高要价，卫生局只能拿到15％的毛利润，但是回扣拿不走，为什么？回扣不让卫生局知道。这个时候卫生局怎么办？15％不给医院了，卫生局享受药价利润，这个时候管药价还可能吗？对于医生来说，医药收支历来是两条线的，他卖药的钱不可能留在自己的手里面，是交给医院，然后晚上再悄悄送到他家里面。现在把利润给医生局，医药代表还是会把这个回扣给你的，对于医药代表来讲，只要你给我卖药，我就给你回扣；对于医生来讲，不管这个钱是给医院还是给卫生局，只要给我回扣我就卖高价药。
我的建议。
第一，所有药店可以卖处方药，而且可以报销，当然，还要发展民营医院，也允许外资医院，当然外资医院只能在高端，低端外资医院不行，从而打破公立医院卖药的垄断地位。大家想医生开的处方我可以在医院买，也可以在药店买，怎么把药价提高起来？当然，这里面有一些技术问题，就是医生写的药房得药店能看懂。医院可以卖药，由于竞争它的利润不能高，但是有点利润总比没有好。医疗服务价格要提高，否则医生不好留。如果不提高医疗服务价格，降低药价是不可能的。如果你想把药价砍50％，医生的收入会直线下降，下降的结果是什么呢？好医生工作积极性不高，不好的医生想其他的办法，其他人不愿意当医生。我现在感觉比较极端的做法，就是直接把五类新药后三类去掉，原创药算新药，其他的药不算。我看政府也不用定价，发改委也不用出价格目录，你只要放开竞争，卖假药的也会少。
最后一个就是改革措施，既不需要医药分离，也不需要收支两条线。
药店可以卖处方药，而且可以报销，医院也让卖药，这样改革力度相对较小，但是这个改革仍然做不到，原因是现在在我们这个药品流通流通模式下，卫生局、发改委、药监局、医院的主管领导等等，他们拿到了药品70％的利润中的相当一部分。你一定竞争把价格打下来，药品利润很低了，收益的是老百姓，吃亏的是谁？没有单独定价谁给我送钱？如果医院不能垄断卖药了，谁给医院送钱？所以，在这种情况下，我们国家政策是他们制定的，所以估计他们是不同意这个改革的，知道一改就没有人给我送钱了，没有好处了。所以，这种改革仍然很难。
提问：
我有一个问题是这样的，刚才您提到医院包括对药的垄断，就是说一般消费者议价能力很差，现在我们看到医保制度改革里面，劳动保障部门的观点是由他们通过医保制度来形成患者的团购，或者说是形成更强势的集团去跟医院、药方进行讨价还价。您对这种思路是怎么看的？还有在这里的患者参保方和医保之间会不会又形成新的不对称关系？
提问：
朱教授，您好。我们国家现在正在制定基本药物政策，这个政策基本的框架大体是这样，先找一些专家确定比如300种、400种所谓的基本药物。它的要害是由政府进行集中采购，集中配送，问题关键是这个由哪级政府来进行，是31个省政府，还是中央政府？请您对这个政策的可行性做一个评价。
我再补充一点，政府团购的两个方式医保团购和卫生局团购，这两个做法有没有区别？谢谢！
朱恒鹏：
实际上若实行了允许药店卖处方药，我相信药店的竞争可以把药价打下来一部分。但是，还有一个问题，就是医疗服务是没法实现充分市场化竞争的，因为医生有自然垄断特征，患者与医生相比而言，的确处于劣势。因此，发达国家现在基本的经验都是患者作为个体，如果想和医疗服务供给方谈价格问题需要有第三方来做这个工作，就是刚才这位先生提到的医保机构。当然医保机构是不同的，有商业保险公司，有社保机构，甚至可以是政府，各个国家的情况不一样。作为一个集团购买者，比如保险公司，保户有20万，假设都在北京，我可以和同仁医院谈，如果你的药价给我打折40％，我就把患者定点定在你这里，同仁医院就能以一个批发价拿到一个大客户，这样一种第三方购买者，集团购买，能够有效地抑制医疗价格和药品价格的机制。
从长期看，我想中国也应该走向这种趋势，因为患者作为零散的个体，一个是没有力量，另一个是不符合更深层次的问题，即我们国家讲的基本医疗服务的公平性。如果患者作为个体的话，就意味着他没有医疗保障，个人按照自己的支付能力买医疗服务，这个显然不符合我们在医疗方面追求的公平观念。因为我们认为其他方面可以按照支付能力购买，但是医疗应该是每个人都享有平等的保障健康生命的权利。所以，我们必然得发展医疗保险，不管是哪种形式的，只要它的法人治理结构完善，就存在一个控制供给成本的激励，并可以作为第三方购买者和医疗机构谈判。
但是，我现在为什么没有谈到这个改革措施，因为相对来说更难，坦率地讲，我认为在我们国家政治体制没有有效地改革之前，不赞成中国发展社保制度。上海这个案子我相信绝对不是个案，在没有有效的约束、监督的情况下，我更愿意把钱放在我的兜里面，什么时候有病什么时候花钱，我不能给一个既不能决定他当还是不当，也不能决定他干得好还是坏的时候，让他花我的钱。
我们政府传统的计划经济思路根深蒂固，一出问题，立刻就选择计划经济的办法，而在基本医药制度发达国家它也有基本医药的储备，确定有一个基本的药品目录，这个是需要的。但是对于政府集中采购，集中供应的方式，在一个老百姓不能监督它的情况下，还不如自己干，尽管效率不是最高的，但比它肯定好。所以，我觉得药品集中采购不好，既无效率，也不公平。卫生局干肯定更坏，因为它和医院合在一起，既管医院收支，又管药。如果是社保机构呢？我对我们国家的社保机构法人治理结构很不信任，觉得也不行。
这个改革很难，现在哪怕由省里面统一干，我们地方政府也不同意，因为这种集权化改革，你只要把权分到下面去了，中央再想要回来，全国的药品集中配送，医院院长肯定不干，卫生局长也不干，市长也不干。这种改革是逆潮流的，还是计划经济的思路。
主持人：
感谢朱教授的发言。他的分析从药品作为一般的商品，定价应该遵循经济学的基本规律，但是中国现实却是药品定价机制极度扭曲。当然，他接下来又非常精辟的分析了中国医药定价机制扭曲的路线图，在此基础上提出了政策建议。我觉得对我启发更大的是在此基础上进一步提出了政策建议的实施有可能带来的一些后果。非常完整。我们再次感谢！下面大家对朱教授的演讲有什么问题可以提出来。
提问：
我有一个问题是这样的，你刚才提到医院包括药的垄断，就是说一般消费者在患者溢价能力很差，现在我们看到医保制度改革里面，我们看到劳动保障部门，就是医保部门，医保机构的观点是由他们通过医保制度形成患者的团购，或者是更强势的集团去跟医院和药方进行讨价还价。您对这种思路是怎么看的？还有这个里面患者参保方和医保之间的关系里面，会不会又形成新的不对称？
提问：
我提这个问题跟他的问题有关，我们现在国家正在制定国家基本药物政策，这个政策基本的框架大体是这样，先找一堆专家确定比方说300种、400种所谓的基本药物，基本药物就是用量非常大的常见病的药。这个政策的要害是要由政府进行集中采购，集中配送，关键就是他由哪级政府来，是31个省政府来，还是中央政府来？请朱教授对这个政策的可行性做一个评价，谢谢。
我再补充一点，政府团购有两个团购方式，一种是刚才那位先生提到的，就是我们通过医保来团购，这是一回事。还有一个，通过卫生局团购，这两个做法有没有区别？谢谢！
朱恒鹏：
两个问题有相似之处，我按照顺序回答。刚才那位先生提出的问题，由于医疗行业有我刚刚提到的三个特征，实际上即使实行了允许药店卖处方药，患者可以到药店买处方药以后，我相信药店的竞争可以把药价打下来一部分。但是，还有一个问题，就是医疗服务是没法实现充分市场化竞争的。就是医生因为有自然垄断特征，患者和医生相比而言，患者的确处于劣势。因此，在发达国家现在基本的经验都是患者作为个体，如果想和医疗服务供给方谈价格问题是很难的。因此，还有一个第三方来做这个工作，就是刚才这位先生提到的医保机构，当然医保机构是不同的可以是商业保险公司，可以是社保机构，甚至可以是政府，各个国家的情况不一样。他作为一个集团购买者，比如我作为保险公司，我保户有20万，假设都在北京，我可以和同仁医院谈，如果你的药价给我打折40％，我就把患者定点定在你这里，同仁医院以一个批发价拿到一个大客户，这个是作为第三方购买者，作为一种集团购买，他能够有效的抑制医疗价格和药品价格的机制。从长期看，我想中国也应该走向这种趋势，因为患者作为零散的个体，一个是没有力量，一个是不符合一个更深层次的问题，就是咱们国家讲的基本医疗服务的公平性问题。如果我们患者作为个体的话，就意味着他没有医疗保障，个人按照自己的支付能力买医疗服务，这个显然不符合我们在医疗方面追求的公平观念。因为我们认为其他方面可以按照支付能力购买，但是医疗应该是每个人都享有平等的保障健康生命的权利，基本的应该是大家都有。所以，必然我们得发展医疗保险，不管是哪种形式的，只要说到医疗保险，不管是保险机构，只要他的法人治理结构完善，对他来说都存在一个控制供给成本的激励，他就可以作为第三方购买者和医疗机构谈判。但是，我现在为什么没有谈到这个改革措施，因为这个改革措施相对咱们国家更难，坦率的讲，我认为在咱们国家政治体制没有有效的改革之前，我不赞成中国发展社保制度。上海这个案子我相信绝对不是个案，我相信在没有有效的约束、监督的情况下，我更愿意把钱放在我的兜里面，什么时候有病什么时候花钱，我不能给一个既不能决定他当还是不当，也不能决定他干的好还是坏，干不好我还不能决定的时候，上他花我的钱。只有我可以决定的时候，我才可以把钱给他。当然，咱们国家肯定还有穷人，咱们国家建立和谐社会，三四千万穷人就是财政出钱，像在座的，包括我这样的，就自己出钱，买商业保险，但是不愿意交给陈良宇他们，因为我不信任他们，不信任不是因为他品行坏，是因为上我干我也会变坏，道理很简单，给我一大堆钱又没有人监督。
对于顾教授提出的问题，咱们政府传统的计划经济思路根深蒂固，一出问题，立刻就选择计划经济的办法，基本医药制度发达国家都有，他有基本医药的储备，确定一个基本的药品目录，这个是需要的，但是对于刚才顾教授提出的政府集中采购，对此大家是深有体会的，凡是政府集中采购，政府集中供应的东西，有哪样给我们搞好过，大家应该有这个感觉。在一个老百姓不能监督这个机构的情况下，我倒需要真不需要集中干，还不如老百姓自己干，尽管效率不是最高的，但是比他干肯定好。所以，我觉得药品集中采购不好，既无效率，也不公平，卫生局干肯定更坏，因为他和医院合在一起，他又管医院吃喝，又管药。如果社保机构干呢？我对咱们国家的社保机构的法人治理结构很不信任，我觉得也不行。我认为这个改革很难，现在哪怕由省里面统一干，我们地方政府也不同意，大家知道这种集权化改革，你只要把权分到下面去的，中央再想要回来，全国的药品集中配送，医院院长肯定不干，医院院长不干卫生局长就不干，卫生局长不干市长就不会干，我觉得就是这样。我觉得这种改革是逆潮流的，还是计划经济的思路。
主持人：
接下来我们请中国人民大学博士生导师程教授演讲。程老师在人大当老师的同时也是世界银行发展与研究中心主任。程老师演讲的主题是制衡机制破解世界难题，农业先进技术压低大米价格，医疗先进技术抬高治病价格。
程漱兰：
介绍一下，我们做的这个报告是基于我们连续搞了五个农村卫生保障方面的课题，这五个课题分别是农业部有两个，其中一个得了农业部软科学优秀成果二等奖。还有一个是世界卫生组织委托国务院发展研究中心，他们联合我们一起搞的，还有一个是北京市的，还有一个是改革基金会的。
从这个课题研究的过程中，我今天想讨论的就是制衡机制，这句话是谁提出来的呢？是我们在2004年在会泽，就是第一批全国新农合试点县，新农合的主办科长提出来的。他说为什么农业先进技术压低大米的价格，而医疗先进技术抬高治病的价格？我说你提的太有水平了。农业技术导致产出的增加，导致买方市场，消费者主权，导致竞争，导致消费者福利。而医疗卫生技术进步导致卖方市场，导致消费者受损，这个定出了新农合的观点，以及新农合制衡的重要性和艰难性。
第一个问题是制衡问题的提出是卫生医疗服务的监管密集型的特征。刚才那位老师讨论的我也完全同意，我跟他有非常多的同感。生命无价，需求高度弹性，对于富人，收入越高，支付量越高。同时卫生保健又是基本人权，及时对缺乏支付能力的人也是比较平等，这导致最穷家庭非食品消费医疗占比过高。所以，无论是穷人还是富人，卫生提供者总是处于优势地位。生命无价，导致医生相机处置必要和日常处置必要。导致医生相对病人强者地位，导致季度密集型。新农合的筹资和补偿，解决量出为入和量入为出资源的来源和使用方向，也就是出入量。而制衡机制决定一定的入和出约束下更好的健康绩效，出入的资源效率。卫生医疗费用控制难题的实质，卫生医疗服务对象是有生命的个体，向他提供卫生医疗服务措施，必须随时根据永远处于运动中的生命体的需要，外人很难监督和衡量，而这些措施的绩效又必须是接受个体自身的情况，也很难准确的衡量。也就是说卫生医疗服务需要服务提供者发挥高度的主观能动性。
按照2004年世行报告的说法，卫生和教育服务之所以最不容易监督，是因为他们是交易密集的服务，客户和提供者之间需要进行重复的、经常性交出的服务，交易密集的服务可能又是技术上需要相机行事，自由裁量的服务，这完全不同意制造业上生产线上的产品剂量，有点像农业生产经营，农业政策让经营者、监督者和生产者合。然而，现在医学卫生是一个庞大的精密配合的体系，主要不能个体经验。再加上经济发展导致的极高的健康需求，医疗服务买方市场很难形成，医疗服务提供者处于强势地位。
卫生医疗服务行为及其绩效的难以计量和监督，对监管形成有效的约束和激励，无疑是能力密集型，要求有效率的政府和市场。但是，在通常的政府能力和民众能力条件下，往往出现市场失衡和政府失灵。纯粹的私人提供和公共提供，私人融资和公共融资都失败了，但都有成功的案例。没有一种方案能够解决所有的问题，但任何一种方案都是可能成功，关键看如何执行。
这是一个世界性的难题，再富裕的社会，再高的筹资水平，如果没有制衡，也不等于健康收益或者医保效率。以美国人均GDP最高，卫生总非非占GDP比重最高，人均卫生总费用最高，公共费用占比是发达国家最低的，还有15％的人口没有被医保覆盖，人均预期寿命比发达国家平均78岁还少一岁。所以，仅仅经济增长是不够的，仅仅卫生费用增长是不够的，仅仅卫生公共支出增长也是不够的。我们不能放弃公共支出，又不能不提高公共指出的效率，我们不能光提供方案，而物理让方案在现实中贯彻我们不能光有一时一地的依靠强制、运动式的贯彻，协定要有持久贯彻、内源动力的机制。
医疗服务保障体系涉及五类主题，利益相关又不相同，一是民众，他是服务需求者，保障者，是资金的部分接受者，又是纳税人。第二类是卫生医务人员和机构，他是服务的提供者，保障资金的部分接受者。第三是药品和器械的生产者和经销者，他们是服务所需的物质条件的提供者，保障资金的部分接受者。第四是保障机构，保障资金的直接筹资、拨付的管理者。第五是政治家和公务人员，服务政策和保障政策制定者，出资者，服务市场和保障市场的监管者。 理想的制衡机制应该是让这五类主题构成制衡链，每类主体都有能力和医院约束和激励利益相关方以最低成本发挥最大功能，使全社会以最低成本获得最高的健康收益。理想的制衡机制最直接的表现是服务提供者有能力、有动力，以极低的成本提供尽可能到位的服务。
第二制衡机制的框架。强力政府监督加上市场选择，长线约束和短线约束的结合。长线约束，构筑民众、政治家、公务员、医院、医生多重委托代理链。为什么人服务的问题是政治家公务员的必答题。现在是民众约束政治家，政治家雇佣公务员，公务员监督医疗服务机构，这些机构据用一线服务提供者。医疗服务和保障市场的特点导致市场失灵和社会最后公平的意愿和医疗服务和保障领域不能完全用市场建立的短线，让服务和保障需求方投票。政府干预是否失衡的衡量标准是，这种干预是否比市场自由作为更有效率，更公平，是否是最大多数民众的最大利益。
这涉及新农合制度的设计和执行，伴随着中央政府财政安排的新农合的推出，本身体现了新一届中央领导集体执政为民的正确理念，我们假设我们政治家一定是为人民的，长线制衡就剩下政治家对他的公务员的约束和激励，以及公务员对目前占医疗服务服务市场主体的固有医疗机构的约束和激励。
第二，提高政府对乡村三级共营卫生医疗机构的约束和激励的有效性，无数文件没有管住卫生医疗价格，说明政府对卫生部门对共营医疗机构约束和激励无效，这说明政府卫生部门没有足够的资源引导医院，没有足够的手段约束医院。
公共卫生资金的短缺是政府对共营卫生医疗机构缺乏约束和激励的重要物质原因。新农合计划带来大量的外部资金，这将使政府对共应卫生机构的约束成为可能。新农合体系各方收益，需要把握的是其他各方收益不以损害服务和保障需求方利益为度。农民收益才能持续新农合制度，才能让卫生医疗服务提供方持久收益。这需要这些机构及其监管着有更长远的目标。
现实中，新农合运行的直接收益者，除了农民外就是公营服务机构。下面是一个图，就是我们实际调研的，他们在新农合开始的头十几个月，他们的业务量直线的上升，这个是这些医院一个一个人的医疗收入，这个红色的是政府的卫生补贴，因为他们是作为一个指定的医院。这个是根据他们的地理位置的好坏，他的收入又高到低。也就是说当最偏离地区的村医，如果没有占50％的政府的医疗拨款的话，他就不能留住这样的医生。所以，他得到补助的比例是随着地区的偏远的程度逐渐的上升的。也就是说，越是繁荣的地方得到的公营补助比例相对量更低一些。他们普遍获益导致他们参与新农合的很大的积极性，然而按照权利对应的原则，他们必须以更大力度进行监督。服务机构因新农合而普遍获益，有助于监督有效性的提高。然而这种监督的能力密集型的特点，要求极高的政府机构能力和人员能力。云南会泽之所以争取新农合试点和这个县上下比较高的政府机构能力和人员能力直接相关。
这里有很多这样的具体的实例我时间关系就不讲了，其中讲到了接受市委组织肺结核项目，其中有日本提供的，结果日本突如其来实地调查，直接到村，调查的结果是100％的符合。他们自己也是经常自己这么突查的。我们调查的10天当中对于就诊人员付费，当差核对价格有一笔三毛钱的价格不对，其他的没有错误。上午下的文件，下面就看到，本来收费就变为免费了。尽管如此会泽县人大、政协和审计机构仍然提供一些地方一些药品价格减免后仍然高于市场的问题。这是他们的流程图，这是医疗证，这是报销的流程，就是村卫生室，这是病床，这是卫生室的药柜，这报销的时候签字，我们特意每个链条核对了，从这个农民到签字，到本上的记载，到药方的记载，到登记部的记载，到处方的编订成册，而且每一册的编号的衔接，然后公示。他们取得良性性循环的好处。他们自己主动的用105万元建立了新农合的信息管理网络，这个是自选动作，不是规定动作，他们是全国第一批的，2003年5月份开始的，是最早的几个县，他们主动请省会的IT机构给他们做的，我们给他一一核对了，就是现场找到的病家，看他上面的报销，他的登记册，他整个组，他的名单，各种帐册单据，都给他查了一遍，而且他们对我们完全放开，可以实地查验，完全放开，所有都是给我们开放的，说明他们确实是管理比较到位的。这个启示就是统筹的利用绝对新农合的覆盖率和筹资水平和经济发展水平不相关。这是当地看到的，这是一个人住的房子，这是猪住的房子，就是这样一个地方，但是他们人均卫生总费用仅相当于平均水平的34％，财政支出中卫生份额三倍于全国平均水平，个人支出不到全国平均水平的一半。在全国私人支出从40％上升到60％的时候，他们从40％下降到30％几。确实影响是很好的。
北京郊区条件更好，是完全两码事了，新农合出的钱，报销，送钱，设施，结算中心，全部是电脑。现在问题在什么地方呢？现在的问题是没有建立来自接受服务者终端的实时的监控，仅仅是从上到下的监控，所以监管有这样的信息网络的体系，有这样的技术支撑，但是并没有充分给他发挥更好的作用。重要的是如果我们建立了这个信息的实时监控的体系，尤其是建立来自于服务接受者的多双眼睛监督的机构的话，会泽县的做法有可能持久化，自动化，否则是很困难的。也就是说没有制度保证，会泽的做法可以保证，他自身可以坚持。非常尴尬的是我们回来写报告的时候，说他们的主管领导有什么情况了。这个就是在山东省一个今年2月份的，就是新农合推广了，同一天，同一个药，在药店买和在新农合买了以后，扣掉优惠的部分，还比药店高了一块钱，这个是新农合的记录单，这是当天的药品的发票。
所以，我们要辅之以服务提供者的意识形态的激励，通过行政的纪律约束，可以明确责任，提高他们的责任心，但是对医疗服务机构很难监督到位，降低监督成本很重要的方法是对卫生服务者的意识形态的激励，上更多的技术人员将职业当成事业。所以，所有的专业中，唯医学院的学生入校需要宣誓。此外其他的非政府组织往往以更低的成本提供有效的医疗卫生服务，如果没有这种辅助手段，严格的纪律约束会导致灵活性的丧失，最终不利于患者。意识形态的激励本来是我们的长项，我们在2002年上海调研的时候，访问到的区卫生局前局长的时候就是当年的种子医生，就是从医科大下来的，当时被当做模范，后来又是傻瓜。这些国际社会提倡的医护人员大的委员会才会发挥作用。
当然今天人们不必回避成本收益，当然有医疗服务成本是否确定高于收费标准的问题，服务提供者的道德当然要建立在自身合法权益有保障的基础上。然而，在现有框架内，服务成本信息是不充分的。
下面是鼓励媒体参与卫生医疗服务和保障信息的搜集和传播，形成公众对政府和服务提供者的又一种制衡。与一次性的选举行使的公众对政治家的约束并行的是公众日常通过媒体反应的情绪和要求，卫生医疗服务特点决定的从上而下的外部的监督很难到位，所以通过对待服务接受者的抱怨，建立信息反馈通路，有助于提高行政监督的有效性。指导服务机构和人员服务质量的在病房和诊室这是长线制衡的重要的环节和重要的手段。第五，为社会农民监督的提供条件。
短线制衡，收益人对服务提供者激励约束，行使客户权利，形成制衡关系。一个循环问题，市场失灵要求政府干预，政府失灵发现市场。业务分解使之更容易界定并衡量，变自选动作为规定动作，将标准化了的服务项目竞标外包。第三是竞标决定接受补贴，向片偏远地区农民提供服务的资格，促进为市场的竞争。第四，启动购物券机制，帮助贫困农民用脚投票的。第五，放开卫生医疗服务市场准入，公开信息，构筑新农合可持续发展的机制。
穷人的项目都是穷项目，穷人的官司是穷公司，公共卫生和偏远地区基本服务的激励不足，但是医生要激励公益性的事业需要物质激励，承担公共职能的人员需要社会平均报酬，这需要公共投资补充，新农合因此出现，问题是这些补贴是否可以有应有的效果。最新的发展理念认为政府不必投资于医院，只是需要投入与公共物品和穷人。而中国人口密集，有足够大的市场，有利于市场内的竞争，为市场的竞争和基准竞争。现实中药品价格奇高的问题，症结是卫生医疗提供服务的机构和任务，放开市场，促进信息的流程，才能对药品价格奇高釜底抽薪。
我们做调查的时候，我们想在网上查各个药品的中标价格，一无所获。这是会泽的处方单，这是新农合支付的个人支付，这是新农合的个人缴费，这是本来应该个人缴费，但是县里面帮他出了几分钱，这个就是县里面出资，市里面出资，省里面出资和中央出资。这个是什么呢？这个是药店私人的药房，我们可以看到如果我们严格的按照中央的当时的十块、十块、十块的话，也就是说我们补贴以后的价格和私人药房的价格是一样的。这个是什么道理呢？这个就是医院的招标竞价五毛二分钱已经高于了私人诊所开出来的药价五毛钱，多了分毛钱，再加上15％的加价，所以总体上是六毛钱一票药。但是，农民名义上是便宜1.5毛钱，但是大头是给医院拿到了。在我们没有任何资料证实原有的公营卫生服务和新机构追究利益方面有系统性差异。现实中县以下公营机构大部分被承包。世界银行2004年报告给出的柬埔寨农村卫生医疗服务的三种类似，完全承包区32％，部分承包区13％，政府控制区8％。卫生医疗服务市场的开放，需辅之以绩效信息的传播。柬埔寨的信息就是13个指标组成的业绩鉴定系统。
第六，提高政府能够和民众能力。第三方支付，基金对服务提供方的约束，内行制衡，形成完整的长线段线共同作用的民众约束政治家、政治家约束公务员、公务员约束医保机构，医保机构约束医院，医院约束医生，然后同时医生又接受来自公众的制衡。构筑广义农村医疗卫生保障体系。需要配套改革，社区使用者与集体能力培养，信息就是力量，公共信息立法是广义的保障机构机制有效的关键。这个是在集体农户新农合的医疗证。中国农村基本医疗保障制度建设的总体性思路只能是构筑能力密集型的农村合作医疗制度，自动运行的机制，构筑管广义农村医疗保障体系。
这个里面就是构筑信息制度行为的架构，信息就是力量，公共信息立法是广义保障机制有效的关键，信息公开需要政治意愿，阳光驱逐腐败。信息取决于政府的能力，民众的能力和市场力量，反过来，政府能力、民众能力和市场力量也取决于信息，相辅相成。发展中的世界，以强政府著名的中国的中央政府以地方政治企业家著称的中国地方政府是有这个能力的。让愚人争论政府的形式吧，管理最好的政府就是好政府，世行引用这段话说明无论是大政府还是小政府，积极的政府还是消极的政府，关键是政治家和公职人员要有为人民服务的政治意愿，这是我们出口转内销。
总之有意愿，愿意将有效的资源配置与农民合作医疗，有能力，能够样配置与农民合作医疗的有限资金管好用好，归根到底是愿意并且能够为最大多数的最大利益服务。这样这种能力密集政策可以有效执行，这样在推行新农合出现的问题问题，可以通过制度创新得到解决。这样农民医疗体制改革的结果可以获得收益，最后实现经济社会综合协调发展。
最后我是江西余江血吸虫病人的访谈，我十八九岁的时候1.4米，已经没有劲了，原来不知道是病，后来知道是血吸虫病。这是当年我的访问者，血防站来治病，每个人检查，彻底根治，我治了三次。住院就在本村合作医疗站，打针、吃药，在家吃饭，不能在家住，有危险，医生不放心，水在自己带的床上，也住过合作医疗的船，病人对医生非常好。三次住院军免费治疗，后两次记了70％的工分。文革以前只要有大队证明生活困难，医院就可以见面挂帐。………（抱歉此段因语速太快，实在无法记录，请谅解）
主要结论就是新农村建设离不开政府的支持，政府在国民基本医疗的卫生保健方面应该发挥主要的作用，中央政府应该承担新农合的主要的筹资责任，无论是政府还是市场，都不能靠本身有效的分配用于卫生的资金，新农合的成功需要各方面的配套的改革，要构筑信息制度，行为的架构，让包括农民在地的各相关方相互制衡。
主持人：
感谢程老师的演讲，因为时间的关系，程老师有很多来自于一线的第一手资料没有展开。我想我们还有一点点时间提两个问题，回答一下。
提问：
程老师你好，我是清华大学社会学系的，对医学不怎么了解，我提一个问题，刚才你谈到很到，一个是长线制衡和短线制衡，我感觉是政治来说，你有没有研究实际操作性，比如你说公共对医生制衡，医生这个系统是很专业性的，公众如何制衡它？刚才我听到可能是没有听清楚，感觉是政策性的想到，如何操作，具体会遇到什么问题，有没有研究？
程漱兰：
我感觉信息充分，信息公开，这是为容易切入，而且对各方面都能解决的问题。比如说医院，现在我们已经有所动作，比如阑尾炎，不同的医院不同的收费标准，但是没有治疗结果，我们要进一步充实这个信息。然后由我本人自己核对，就是说我这个病例我是交了多少钱，要有相互勾记的制衡体系，这样才是事半功倍的制衡效果。
提问：
低于您的调研，您觉得新农合可持续性可以走多远，因为据我了解收益面是3％，而且筹资成本比较高，10块钱是一块钱的成本，而且新农合遵循的原则是自愿性。
程漱兰：
我觉得新农合能不能维持下去关键是制衡机制，刚才我举到的例子，第一年确实10块钱的筹资一个人花一块钱，但是第二年只花一分钱。同样在浙江，第二年仍然是一块钱。也就是说新农合制衡的好，你监督的好，有效果，群众自然而然就不要你动员了，你就是不请他，他也自来了。所以，我觉得新农合能不能维持下去，新农合一定要维持下去，因为我们终究是有一个世界的共性，人人享有医疗保……
