综述
盛洪教授首先介绍,《我国医疗体制的理论研究、表现评价和改革方案》是天则经济研究所2017年的研究课题之一,在研究过程中发现了一个问题——保险悖论。保险制度的建立,使大家得了病可以报销,尽量去多报销或者买一些比较贵的药,这从总体上导致价格上涨,你的药费75%报销了,但是总体上价格也涨了这么多,所以没有很大的意义。
他认为,保险制度到底是好还是坏,保险的成本是否大于效用,可以用经济学理论解释。奈特提出的关于不确定性和风险的理论,即可用于保险制度的评价,奈特认为,解决不确定性问题有两种方法,一种是归类,把同一种不确定性放在一起;另一种方法是专业化,由愿意冒风险的专业人士来处理。
课题研究显示,保险制度带来的好处是,有保险的人有确定的预期,可以在别的消费上比无保险的人多花点钱,区间在5%-13%,我们取了一个中间数9%,买保险比没买保险要在其它消费上的花费多9%,大概是人均GDP的2.25%,大致相当于人均医疗费用的44.3%,有了医疗保险制度,除了报销医疗费以外获得了确定性的好处。同时,保险制度也带来了问题。1.道德风险。夸张病情,虚构医药费用,多报销;2.是逆向选择,真正健康的人不买保险,不健康的人需要保险,形成不了一个均衡的保险价格;3.有保险就要有保险公司,还要有相关的政府机构,这也要成本;4.买方垄断,有保险公司以后就是买方保险公司。如果是政府介入到保险领域中,则变成政府是买方;5.推动价格上涨。
兰德公司有一个非常著名的调查,保险计划对人们的行为有什么样的影响,其中免费跟我们公费医疗是一样的。还有家庭付费的情况,分为自付率为25%、50%、95%。也就是说,自己付得越少,总医药费用就越高。还有住院的次数,因为免费,住院次数也多一些。用斯勒茨基方程分析,如果价格变了,会对人的收入、购买数量产生影响,叫替代效应和收入效应。假定价格没有变,有保险的人感觉收入增多了,这样就多购买医药产品或服务;价格变了,如果还按以前的消费量,如还是看5次病,要多花或少花多少钱,也可以折合成次数。我们的保险制度和斯勒茨基方程描述的不一样,斯勒茨基方程是假如价格变了以后对你产生的影响,而我们面对的,是保险制度改变了价格,这是核心问题。由于大家都有这种保险幻觉,又愿意买多、买贵,价格也就起来了,量也就大了。成千上万的消费者都有这种行为的时候,价格就变了。
根据这个道理,我们做了一个方程组,这个方程组是用来揭示价格和自付率之间的关系。最后得到这样一个公式:
Pu = (A – Q0 )/ (e +αb ) 。自付率(α)越低,市场中的价格越高。前面Pu是有保险以后的价格,自付率是a来代表。我们拿这种方法来作一个估计,保险制度推动我国医疗服务与药品价格上涨了73%,这还是比较保守的估计,总体情况下,保险制度下人们比没有保险时多支付了110%的医疗费用,全国范围内,保险比没有保险增加了17068亿元的医疗费用。
通过课题研究,盛洪提出两部分改革建议:一是小病(门诊),基本上完全自付,将自付率提高到100%;二是大病(住院)取消起付线。起付线还有一个比较坏的性质,价格是由过了起付线的人定的,一旦过了起付线使劲花钱,间接地把价格抬起来了,不到起付线的人却要按照这个价格来支付。他认为,实行课题研究的改革建议,可实现重大效果:中国现在人均的医药费用,按2014年的数据来计算是2399元,现在我们的改革可以把它降到1298元,如果再打破垄断,可以降到1186元,这样全国就节约了16497亿元的医疗费用。同时,现在的企业负担过重,其中有很大一块是三险一金,保险的扣款,大概是9.5%,改革会将扣款降低到3%,降低幅度为68.5%。人均医疗费用,将从占人均GDP的5.08%降低到2.33%,降低幅度45.9%。