对于医疗资源配置的公正与效率问题，学者们习惯于从宏观和微观两个维度来分析。从管理学的效率来讲，医院如果总是留一定数量的空床位，就能解决各种各样的问题，便是有效率的。从经济学效率来讲，所有床位都用上了才是有效率的。但直觉告诉我们，这是错的。因为在市场中，没有充分利用的东西很多，而且也未必是浪费。比如出租车肯定是有空驶的，而四个座位肯定不一定是坐满的，大多数座位没有充分用起来。道路上通常不是挤满了车，而一旦充分利用道路了，我们称之为堵车。我们学者有很多书，不可能都看完，或者充分发挥这些书的作用。我们每个人每天的精力和才华，也不可能都利用到极点。如果真的利用完了，那也是一个很糟糕的事情。但是，追求床位能够普遍利用，医生一直满负荷运作，却一直是卫生部门追求的效率目标。
“效率”从宏观来看好像是客观的，但从微观来看其实不是客观的。从具体角度来说，具有很强的主观性，涉及到不同商业模式的选择。比如餐馆老板会计算收停车费是否对餐馆运营更有效率，银行老板会考虑是否取号收费，按什么分类取号更有效率，VIP的设置就是这样一种安排。医院是否要收挂号费，收多少，将挂号费和收小费、服务费相比较，哪个更有效，若将这些因素作为医院的商业模式来考虑，实际上就只是各个医院不同的商业模式选择而已。高挂号费、高职称就是优质医疗吗？从主观上来说，是不一定的。什么叫好医生？好医生是指能医好病人，医术高明，而不是职称高，挂号费高。现在从管理上来说，医生看病收取红包是腐败，但从商业模式的选择来说，又带有一定的必然性。因为医疗本身是服务业，既然是服务业，医生态度好，治疗效果好，拿到红包，跟美国饭馆服务员拿小费差不多。
天则经济研究所的报告称，行政配置资源、特权分配、价格管制都会导致资源配置的无效率，这是正确的。因为行政配置资源，往往从外在的指标进行管制，如数量、价格、户籍等。不同部门都有管制的抓手，在医疗部门，其抓手就是控制床位数量，限制医疗服务和医药价格，管理医护人员编制，制定行政级别。
现在医疗领域的很多问题，如挂号费不合理、红包问题、床位严重不足的问题，这些其实都是管出来的问题。因为有行政管理，就不可能让医院自由选择自己的商业模式。有行政管理，就需要有相关的抓手，而有抓手就会导致相关的问题。我们必须从治理结构的角度来重新认识这些问题，才能解决它们。下面我来探讨一下一般的治理秩序，医疗服务的秩序定位，以及治理之道的变革问题。
从秩序的角度来说，我们每个人都生活在特定的秩序中。我们都有自己的生活圈子，那是原始的社会秩序，范围比较小，人与人之间很熟，有很多情感交流。与此相对的是扩展社会，规模大，人与人之间存在比较正式的关系结构，既高度流动，又有一定稳定性。在这种社会中，需要用符号来识别人，需要姓名、身份证来确认你是谁，需要居住地址，知道你是哪个地方的人，人与人之间比较冷漠，很少情感交流。此外，还有更大范围的国家秩序、官僚秩序和市场秩序。
在国家秩序中，“王”有特权可杀掉任何人，谁都不可以“妄议”他，即使他说错什么话臣民也要歌颂他，说错的话、做错的事，要往对的方向理解。官僚秩序也是等级秩序，官大一级压死人。市场秩序则是一种扩展的秩序，是在自由交易的基础上形成的扁平化的交易和合作秩序，同时随着交易范围在全世界的扩张，市场秩序也在扩张。
医疗服务和上述的各种秩序都有关系。在原初秩序中，家庭是医疗的基本消费单位，也是基本的决策单位、支付单位、责任单位。政府制定医疗政策需要考虑家庭单位，需要考虑医疗服务的社会资本。
走出原初社会，在扩展社会中，每个人都是抽象的人，规则中的人，需要有正式的规则来界定权利和责任，需要有公共的机构来提供公共的服务。假如我们在马路上看见一个人生病了，首先是联系他的家人、亲戚或者朋友，若这种原始社会秩序没有，就只能依靠扩展社会的正式救助机制，比如红十字会、保险公司等。这种秩序相对比较稳定，实际上就是扩展社会的互助机制。它类似于原初社会，但规模比原初社会大，专业化以及集中资源的能力、可负担力，都要比原初社会大，这就给予人更多的医疗保障。而国家官僚秩序的医疗保障，有时可能不如原初社会和扩展社会的医疗保障。在这个意义上，养老金与其交给国家，不如交给家庭、家族或者社区。
当然，医疗服务自身也有很大的特点，使得医疗既具有科学性，又具有服务性，而这两点经常界限模糊，很难区分。它是科学，意味着很多东西都在探索中，没有定论。由于科学具有不确定性，所以科学家有时并不承担责任。比如吃一种药，病却没有好，一般来说药费是不退的。但如果看电影没有看成，飞机误点了，经营者却要承担责任，至少是退票。这说明，医疗服务作为科学，与一般的服务是有差别的。
虽然医疗也是服务，但如果政府非要对医疗像对一般服务那样管理，并在科学和服务之间强行拉一条界限，就可能会带来不好的结果。例如，政府规定新药如果没有严格的临床试验结果，就不能用于临床，这看起来是确保了服务，其实却损害了很多病人的利益。我们假定某个新药有10%的把握能够治好致命的疾病，但90%的概率不可控，政府肯定不会让其广泛用于临床。结果可能是，1万个人都去世了，而本来其中1000个人是能够救活的。政府的严格管制，虽然让9000人避免成为试验品，但结果是这9000人一样离开了人世，还让另外一千人失去了活命的机会。这个时候，应该考虑的是，政府不能替代病人及其家属和科学家来进行决策。科学上的事情，应该由科学家来决策。是否接受有风险的医疗服务，由病人来决策，病人无法做决策时，则由家人来决策并承担责任。在这个过程中，病人和医生是最终的决策和责任单位。政府可以起到辅助性的作用，但不能替代他们，从而让医学的进步和服务的发展，能够有一个多样性的机制。
实践表明，现代医学专业性强，有严格的操作规程，需要经过长期的培训，需要临床实习，当很长时间的全科医生，然后变成专业的医生。就病人来说，在医疗的专业秩序中，病人需要有知情权，即使重病限制病人的知情权，家属也肯定要有知情权和选择权。对医生来说，最重要的是相关的免责权。比如，动手术前家属要签字，但麻醉的时候若出现问题，归为麻醉事故，医生就可免责。
医疗秩序作为一种专业秩序，是一种内在的秩序，医生职业选择的时候是有良心的，有对生命的敬畏。每一个医生其实都可以融入到这个专业秩序里去，只要花功夫好好学习，即使不好好学习，久病也能成良医，给人提供比较好的健康咨询。好病人则要了解自己的身体状况，了解自己的感觉，自己对生命的重视程度。从秩序角度来说，病人享受更多的选择权、决定权，而不是因为缺乏一个床位而不得不延迟乃至放弃治疗，病人就是内在秩序的一个组成部分。医生和病人，就会形成一个良好的权力和责任结构。这是自由的医生和自由的病人共同形成的自发秩序。
而医疗作为一种管理的秩序，就可能是一种外在的强加秩序。内在秩序可能存在病人和医生之间的信息不对称问题，但这种信息不对称是可以内在解决的。如果政府要通过管制来解决信息不对称问题，就会破坏这种内在的解决机制。比如病人的确很难了解医生的质量，政府就把医院和医生都分为三六九等，这看起来好像便于病人选择，其实反而遮蔽了医生的真实水平。因为这样一来，医生就纷纷去努力满足行政的标准，而不是真正的医疗的标准。很多好医生完全可以跨国执业，但政府外在的强制秩序使得这种可能性几乎没有了。中国则干脆不让医生异地行医。这显然不利于良好的医疗秩序。显然，外在强加的秩序，只是符合行政标准的秩序。医疗改革需要让这种秩序让位于医疗内在的秩序，让医学真正成为科学，成为专业，而不是行政管制的对象。
行政管制，可以用中国古代兵的秩序、帝国秩序来类比。皇帝是至高无上的，那么皇帝的御医，也不是一般的医生。曹操得了头疼病，华佗就拿着手术刀去给曹操看病。华佗看了之后，提出一个治疗方案，要劈开曹操的脑袋看看才能治疗。医疗方案一出，曹操就认为华佗是刺客，一代名医就此丧生在曹操刀下。所以在兵的秩序里，伴君如伴虎，这也同样适用于御医。
在这种情况下，医生资源是根据兵的秩序来配置的，医生要生存，要活命，就意味着他们一定要有策略行为，一定会回避有风险的手术，不愿意尝试新药，凡事都求保险。同时在治疗方面也容易出现过度用药，用好药，用贵药，遇到像曹操一样的病人，就将最普通的药翻一百倍价格卖给他，而且报喜不报忧，即便皇帝病情加重，也会谎称皇帝的身体快好了。
现代国家的核心不再是兵的秩序。但官僚秩序仍然有兵的特征，差别是多了一个专业化的官僚部门，即技术官僚部门。技术官僚的特点是存在等级制和身份制。
在中国，医疗卫生部门进行严格的行政管理，医院分行政级别，医生也有行政级别，还有技术级别。医院由行政主管管理，公务员一个系统，事业单位一个系统，然后是不入流的市场部门，还有黑市存在。在医院这个事业单位内，还有行政系统、后勤系统。专业医护系统，医生只是其中比较重要的一个系统，但行政地位未必是最核心的。专业医生和医护系统走技术级别，其他走行政级别。
医生在这种行政秩序下，也会有自己的策略选择：第一种策略是努力去当官。当官就意味掌握了一切资源，但这势必会影响到其医疗的专业水平。第二种是努力去当好医生，同时写论文，写书，争取各种荣誉称号，以提高自己的职称。这种医生会写文章，但未必医术高明，因为多写文章显然会影响医术。第三种是想尽办法去创造别的收入。医生变成了官僚企业家，其医术显然也会受影响，甚至医德都会受到影响。
就这样，医疗服务里原始的自然秩序，就先被兵秩序破坏了，然后又被官僚秩序破坏坏了。现在我们来看看市场的秩序。
在中国，医疗系统行政化，医生行政化，经营模式则准市场化，其结果是医疗系统有了很大的发展，但依然处于被高度抑制的状态。一方面看病贵，看病难，另一方面医生都十分劳累，同时，很多医学院的学生还找不到工作，需要改行。
在当前，中国有医疗保险市场，但保险市场是官僚的，投融资市场包括医院产权市场、医生劳务市场都没有发展起来。医生劳务市场基本上都是封闭的，没有流动性，有技术级别、行政级别的医生，都在往高级别、有职业发展前途的大医院去。医院能进不能出，行政主导。其结果是，行政机构不满意，医院不满意，无权的医生无话可说，只能千方百计用专业方法对付强大的管制。
这一体制必须改革，但往往越改管制越多，这说明，仅仅求助于更强的管制，着眼于对医院和医生高度技术性的控制，并不能解决医疗服务所面临的问题。着眼于技术控制目标的改革，只能让行政化的治理结构越来越强化，医疗体制的疾病积重难返。
在市场秩序中，官僚们一般只看到实体的看得见的产品市场，但对于服务市场、产权市场、投融资市场、保险市场，官僚往往是看不到的，即使看得到，也是理解不全面的。在他们看来，市场中的过剩是浪费，服务、产权、投融资和保险等不受控制，就会跌入深渊。
其实，产品只要有市场，就会有过剩供给。否则价格就会上升，就会有供给来补充。产品没有过剩，消费者就没有选择权，就不存在市场。一旦产品过剩，消费者就有选择权，也就有了市场。供求平衡的市场是偶然的一种状态，消费者没有选择权，实际上是市场处于停滞状态。服务只要有市场，就会有一个比较长期的协议，就不会像现在那样病人去医院，几十秒解决问题，一锤子买卖。医疗市场如果有一个很好的协议结构，它和保健市场应该也能结合在一起。医院如果有股权，就会有股权市场。如果可以进行投融资，就会有更多的金融参与。金融一旦参与，就可能出现泡沫化的迅速发展，这样的泡沫可能造成浪费，但却是某个专业市场快速发展所必经的阶段，就像人在青春期肯定要有一个快速长个子的时期一样。市场化，是一个市场制度逐步演进的过程，很多问题不断得到解决，更多问题不断展现，是多中心的发展和发现、解决问题的过程
所在市场的发展过程中，医生、医药都会因市场发展而发展，变得很有价值。所以，市场秩序是支持医疗服务的秩序，不像兵的秩序排斥医疗服务，官僚秩序限制医疗服务。市场的治理结构，是扩展秩序，它可以让医生和病人形成一个非常好的一个扁平化结构，而且可以为每个人明确权利，主动承担责任，追求公平和效率，提供很大的空间。
所以，良好的医疗服务市场是一个多中心、以人为本、以医生为本、以病人为本的多级市场。作为普通人，专业的医生、管理者和投资者，在市场里都是人。各种身份和角色都是市场结构的细分而已，都承担终极的责任，并享受责任范围内的权利。
我简单总结一下各种秩序中的医疗。第一种，兵的秩序，与医疗秩序是排斥的，医生不可能内在地产生，它扼杀产生医生和医药的秩序，形成等级命令的秩序。第二种，官僚秩序与医生和医药也是不兼容的，除非有具备确定性的医药和医生服务。它也具有扼杀性和消耗性，是一种计划经济的秩序。它以行政抓手，牢牢地抓住医院，让医院和医生等同于它可控的床位数量、门诊量等。
第三种秩序是扩展社会秩序，是多中心的秩序。医生自身就是一个专业社会，扩展的医生社会，可以形成多中心的内在专业秩序。病人也一样，在扩展的社会秩序里，有自己的相对稳定的生活圈，可以获得他们的帮助。现在很多朋友圈、微信群，群里有人病了，就给其踊跃捐款。老师病了，师门的学生纷纷去照顾。这些都是扩展社会秩序的作用。
第四种理想的市场秩序，是多中心、扁平化、结构化和动态的秩序。在兵和官僚结构里，床位是无差异的。但在市场结构里，每一张床位的价值时不一样的，每个医生的价值也是不一样，包括每一块钱的医疗投入，资本的结构都是不一样。所以在这个理想的秩序中，人和医药实现供需满足，投资、生产、服务供给、融资等，都将结构化，并在结构化动态的市场里，实现其价值。这个秩序可以支撑任何一种差异性的东西。这一秩序会越来越复杂化，同时越来越增进个人自由和能力。
当前中国的医疗，还是兵和官僚为中心的秩序，市场和社会只是起到了辅助性的作用。中国医疗实际上实行的是政府全方位管制，甚至连抗生素的种类数、点滴使用的病种都要管。这导致医院高度官僚化、行政化，公立医院和民营医院都受到很大的限制。同时存在医生的应对策略行为，比如转行，或给自己寻找市场化的机会。同时，病人被划分为特定的群体，“群天下”的格局很明显。很多人平时缺乏保健，一看病倾家荡产。患病时求生欲望极强，但平时都不注意保养。医生是全世界最忙的医生，一天看很多次病，中午吃饭还有人找上门。在美国医生是想休息就休息，太累了就不出诊了。
所以中国治理结构是“权利放两头，管制摆中间”，就像李宗盛一首歌唱的“道义放两旁，利字摆中间”，到处是以权力为中心的简单秩序，市场又很粗鄙，发展空间很小，医生和患者权利不清楚，责任扭曲，“医闹”不断。
因此，从秩序定位可以看出，医疗卫生的问题，在很大程度上是治理结构内生的问题。权力身份等级结构，必然内生出这些问题来。依靠技术性的修修补补，甚至依靠公共/私人物品理论来确定公益性和私益性的边界，依靠收入水平来确定不同群体，都很难解决其内在的问题。
当然，高度管制的秩序结构，一旦放权、搞活、市场化，又会出现很多乱象。乱象并不是市场乱了，而是放权让权力的控制机制放松了，但其寻租的作用却释放出来了。问题的核心还是权力没有转变为权利。
如何解决这些问题？结论是进行治道变革。这个治道变革简单说就是从权力的秩序结构转变为利益的、权利的秩序结构。在这个权利结构里面，病人的权利和责任，家庭的权利和责任，医生和医院的权利和责任，社会的权利和责任，政府部门的权利和责任，都需要思考。思考权利而不是权力结构，会更好地理清新的治理结构的生长机制。
比如，社会互助机制，就比政府强制规定企业出多少、个人出多少、国家出多少，然后都交给大一统的政府处理要好。比如新药，让病人和医生有更多的决策权，比国家有更多的决策权要好。比如处方，让医生开处方，让医生同行来评价相关处方，甚至住院时间，要比国家去规定处方要强。权力是简单化的治理结构，会让医和药越来越简单，以适应官僚化运作的需要。权利则是复杂化的内生发展的治理结构，会让市场越来越复杂，从而让官僚无法干预，突显出人、医生的作用，甚至投资者、管理者、保险公司的作用，也会越来越突出。这样就不会出现看病贵但看病依然难这种很奇怪的问题。
由此，我们可以得出如下几个结论。第一，医疗行业存在很多问题，有管理的问题、理论问题，以及医院本身的营销模式问题，但是在这些问题的背后，很多都是秩序和治理问题，需要从秩序和治理层次去理解，并在这些层次上解决。第二，权力治理导致治理意义上的问题，所以需要用治道变革来解决。第三，新的治理治道是以权利和责任为基础的治理结构，我们应该限制权力，张扬权利，尊重人的权利，尤其是尊重医生作为专家的权利，这才是正确的医改方向。
【 毛寿龙 中国人民大学公共管理学院公共财政与公共政策研究所教授，公共政策研究院执行副院长，天则经济研究所学术委员。本文基于作者1月14日在天则经济研究所|城市公共事业中心主办的“医疗资源配置的公正与效率研究报告发布会”上的演讲。作者授权FT中文网发表。发表时有删节。本文仅代表作者个人观点。】
2016-2-16
