综述
天则所328次双周论坛上，朱恒鹏教授做了报告讲述中国医药行业的价格形成机制。他使用微观经济学的工具，从垄断。价格等角度分析了高药价形成的原因，针对药品价格居高不下的局面给出了解决的政策方案。
朱教授介绍了我国医药行业的现状。政府对医疗行业的资质规定政策上是比较严的，但实际操作却很松。朱教授介绍了四种药品流通模式，前两种较后两种存在的时间更久。传统的基本流通模式是在计划经济时代形成的。国家按大行政区划建立一级批发站，省市级建立二级批发站，地区县建立三级批发站。利用这个模式流通的医药在市场上占有相当大的比重，是普药类的药品，这个模式中不需要医疗代表。第二种流通模式，药品不由批发商来推销，而是通过医疗公司的医药代表。这种主要是新药和特药，属高价药，必须由医药代表面对面地针对个人进行药品推荐，交易中需要给医生和医院支付回扣。前期的药品推销、合同签订以及后期收款都是代理公司完成的。批发商只负责储存和运输药品。新药要到药检局审批，再到发改委获得定价权。国内的新药基本上都是新瓶装旧酒，只是改变剂量或者给药方式。从90年代初期开始出现新的流通模式。药厂开始到集贸市场上卖药，大医院和批发商去集贸市场上去买，一手交钱一手交货。这种流通模式的优势在于中间环节少、成本低，但是坏处却是带来了大量的假冒伪劣产品。2000年民营和外资进入这个领域后，出现了以九州通为代表的新模式。它在全国划定几个区域，分别建立物流配送中心，在各地有连锁店。除此外，九州通还会给各地的其它小型批发商和医院送药。配送中心在各地区收集需求信息，反馈给总的控制中心。需求信息一呈上来，制药厂立刻按照要求，向各地物流配送中心供货。这个过程快到几百万的订单，能够在当天完成，这是前两种传统的模式无法做到的。这四种模式中，前两种传统的占市场份额的70％，原因是公立医院占主体，只要公立医院不接受后面那两种模式，这两个模式就发展不起来。集贸市场的流通模式由于不能有效地防止假冒伪劣，所以存在较大弊端，但九州通的发展模式应该是大势所趋。
朱教授讲述了药品价格确定机制。发改委对药品确定最高零售价。我们政府有药品定价目录，里面大概有2400多种药，按品种算只占总类型的20％，按销售额算则占总规模的80％。先搜集企业的平均生产成本的信息，根据平均生产成本加一个10％到20％合理的利润。但问题是它核不准企业的生产成本。核算成本的方法很简单，让药厂报同时主管部门下去调研。药厂肯定不会低报，这么6000多家企业，发改委肯定无法得到准确的信息，这样就导致市场的流通价普遍低于政府的定价。
关于单独定价，国家发明确规定比较好的药可以向发改委申报，就可以不和其它药在同一个价格档次上。单独定价中的关于新药的漏洞就给药厂很多空子。为了给回扣，药厂需要把价格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次价，就是把一些低价药挤出市场。某个药的价格过低无法给出回扣的时候，医院就不再愿意进这个药。为了高价，就必须把老药扮成新药。然后就是申报新药。按照政策规定，申报也就是需要几万块钱，但是申报新药、获得单独定价权，往往需要打通的环节很多要花费几百万美金。
另外，国家规定从2003年开始，医院进药要进行集中招标采购。这导致药厂需要公关的环节增多，负担加重。招标中还出现一个奇怪的现象，中标价比原来的市场价还高。实质的药价形成过程比这个复杂。首先是研发成本，我国药品研发成本就占零售价格的1％到2％。国家规定，药厂的利润大约是15％左右，批发环节加价不能超过10％，医疗销售机构加价不多于15％。中标价高，这种药品出售的利润才会大。
朱教授还谈到讲医疗体制的问题。除了成本虚高，剩下的药价高的原因就是市场结构缺乏竞争。国内医药需求有一个现象，价格越高的药约好卖。医疗和其它行业不太一样。医疗行业有一个特点是信息不对称。医药服务根本不可能形成整齐划一的标准。因为病人不知道自己需要用哪个药，所以医生有让病人买高价药或者多买药的能力。医疗行业的另一个特点是需求缺乏价格弹性，因为我们生了病就需要看医生。缺乏价格弹性不一定导致高价格，比如对食品的需求也缺乏弹性，所以缺乏价格弹性如果不伴随垄断性的市场并不造成对消费者的多大伤害。一旦存在垄断，缺乏价格弹性就会赋予医院很大的抬价能力。反正得病了就要吃这个药，一百块钱给你你得买，一万块钱给你你也得买。国内医疗行业的两个特征就是需求缺乏弹性和信息不对称。在我国，公立医院控制近50％的医疗市场。一方面处方药只有医院能卖，另一方面不管公费医疗还是医保必须到医院去。再者，医疗这个行业天生就有垄断特征。医疗服务需要医生的人力资本，医生的人力资本具有自然垄断的特性，故而难以形成平衡竞争。现在医院是双端垄断者，一方面垄断买方，另一方面垄断卖方。它对药厂说"处方药你必须卖给我"，对患者说"处方药你必须从我这里买"。所以医院和药厂相比，谈判能力比较强，和患者相比谈判能力更强。
朱教授重点分析了收益性管制的特征。他提到，企业如果不能自己决定利润率就会抬高成本。医院就是这样的，本来成本10的药它们不定这么多，它们要定100块，这样可以加价15块。这就是为什么药价和需求的关系会比较奇怪。一种药的出厂价格是10块，另一种100块，医院更愿意卖后者因为后者的利润多。这种收益率管制表面上看是控制了药价，但相反恰恰是抬高了药价。它也导致新药特药的最好卖，因为新药特药的价格高、利润大、回扣大。医院现在的双端垄断是抬高药价的必要条件，国家的政策漏洞使得医院开价合法。医疗行业的这两个特征使得医院的抬价能力大大提高。
这其中不难用经济学中一个结论理解，不管是一个社会还是一个组织，它更倾向于把资源引向利润更高的产业。现在药的利润高，医疗服务的利润低，所以医院就把其主要精力放在如何赚钱上面。新药也是泛滥成灾。前两年，光一年批准的新药物就可以达到10006之多。美国批准的也就三四十种，我国却有一万多种。药厂去药检局要几百万的公关费，去发改委又要几百万的公关费，朱教授怀疑政府维持这个政策的真实意图。
最后，朱教授针对如何提高药品市场的竞争提了一些建议，他主张消除医院的垄断地位。他觉得不让药店卖处方药理由不太充分，另外，在药店买药也应该允许报销，以消除医院的垄断地位。还有，要大力发展民营医院，放弃所有制歧视、引入竞争。
朱教授断言，医药分离无法做到。医药分离的基本做法就是把药房从医院剥离出去，在药房工作的人是有背景的强势利益集团，砸他们的饭碗不太容易。另外，因为病房是需要药的。本身就要储存药，那卖药为什么不好呢？医生开了药，有的患者要就近拿药为什么不可能？美国的一些文件里也提到，有些地区对医院卖药有限制，但是医生也悄悄地在抽屉里放药，向患者推荐。因为医生有这个优势，他们的建议对患者影响很大。
收支两条线也被认为不太可行。医院的药方收入不归医院而是到政府主管部门，然后医院的指出再由政府拨钱弥补。医生的收入至少由三部分构成，一是来自合法工资，另外来自医药代表给其的回扣，还有一部分就是医院对其的奖励。哪个医生销售额大、卖药多医院是会给奖励的。如果收支两条线，卖药的收入归卫生局管，因为只能拿到医药代表的回扣没有医院的奖励医生的收入就会下降。为了维持收入水平不变，医生就会进一步开更大的处方。原先工资的30％来自工资，40％来自回扣，30％来自奖金。现在奖金下降了，医生当然会有所行动
朱教授提到参加过两次发改委医疗改革方案讨论的会议，然后知道了这样的商议他们没法参与。因为决策者实际是在试图找到一个方案，让百姓觉得有道理但是不会影响到既得利益。现在的医疗改革方案要由现在既得利益阶层制定改革方案，而真正解决问题的改革方案就是把这些人的利益拿过来。这些人会否同意放权，作为理论研究者的朱教授对此不抱乐观态度。
